尊敬する先輩の過去のブログ（その当時、ブログという言葉など無かったですが、、、）を何気なくパラパラと見て（パラパラという言葉はブログには似合わないですね）おりました。


、、、とある記事に目が止まりました。


その記事が書かれたのは２００１年１月、、、２１世紀の扉を開いたばかりの頃です。

おいらは同年に開業しましたから、１月といえば開業準備や大学退職のための身辺整理でドタバタしていた時期です。


以下の文章を無断で転載させていただきました、、、ごめんなさい。



歯科とは、本当に不思議な科だ。患者さんが、病名や処置法までを決めてくるし、慢性疾患すら口腔内ではケガの感覚で、なかなか話が噛みあわない場合も多い。とある子供のお父さん。
「どうして子供の虫歯治療にこんなに時間がかかるんだ！こんな小さな虫歯は削ってすぐ詰められるだろう。だいたい、治療前に口の中真っ赤にして歯磨き指導する歯医者なんか見たことも聞いたこともない。よけいなお世話だ。虫歯の治療だけしているべきだし、現に虫歯になっている子供を相手に虫歯予防の歯磨き指導なんて、肺ガンにかかっている人に、たばこはガンになると言っているようなものだ。」　
治療方針の解説や内容はお母さんに説明していたのでお父さんは聞いてないと言う。説明をしましょうと呼ぶと、前述のようにまくし立てるわけです。私の仕事は診断と処置方法の決定ですなんて言おうものなら大変。こういうバカはほうっておきます。あえてもう一度言います。あなたはバカです。その被害に遭ったあなたの子供は悲劇です。
こうなってしまった原因をあれこれ考えてみましたが、どうやら原因は歯科医の方にありそうです。歯科医が過去から現在までプロとしての仕事を全うしていない、これがすべてです。現代の人権など個人の欲望と同じ次元に成り下がっていますから、この調子で話が進む場合、プロとしての威厳や信頼や包括がすべてを解決できるわけです。しかし、それに答えてきた歯科医師があまりにも少ないため、こういう事態になってしまうんです。先程のお父さんも良く知っている歯科医がいるそうです（笑）。その先生は、分からないような虫歯まで見つけだしすぐに処置をしてくれるんだそうです。はい、カリオロジーなど良く勉強している先生方や思慮深い歯科医師はピンと来ましたね！このお父さんの間違いと勘違いがとんでもない結果を招くことが。さて、それではどうやってこのお父さんに教えてあげればいいのでしょう。



いや〜、、、感慨深いというか、なんというか、、、

そうなんです。たしかに当時はそうでした。そういう時代でした。



おいらが歯医者になったばかりの１９９０年、当時は歯医者と患者の位置関係では「歯医者が上」という部分がまだ残っておりました。

「先生に全てお任せします」と言う患者さんもそれなりに多くて、ある意味で「診療がスムーズにいっていた」と言えます。


１９９０年より以前は、さらに「歯医者が上」だったわけですが、上記の先輩がおっしゃっている通り、その時に歯医者がプロとしてやるべきことをやってこなかった、、、（やりたくても押し寄せる患者をさばくのが精一杯で、それどころではなかったというのが正しいですかね、、、）
これが１９９０年以降に事態を悪化させることになるわけです。


おいらが歯医者になった１９９０年当初から大学病院では十分にその兆候はあったのですが、年を追うごとに「歯医者が上」ではなくなり、患者と歯医者は対等になってゆきます。
対等な関係になること自体はとても良いことです。


しかし前述のように、歯医者は「やるべきことをやってこなかった」わけですから、事態はややこしいことになってゆきます。


患者との対等な関係を受けて、歯医者としては当然サービス向上を図るわけですが、サービスの意味を履き違えた歯医者が多かったように思います。

「患者さんの歓心を買うための治療」に走った例も多かったです。
果ては「全て患者さんの仰せの通りにいたします」というような歯医者も出現しました。
世の中には様々なニーズがあるので、そのような歯医者の存在もアリだとは思いますが、極めて少数派であるべきでした。

少数派であるべきこのような歯医者が、その必要量を遥かに超えて増加してしまったのが２０世紀末だったかもしれません。



そして２１世紀の扉を開く頃、上記の先輩の記事のような事例が多く見られるようになります。

おいらも開業したての頃は、同様の問題に頭を抱えたものでした。


しかしそれから月日は流れ、今では患者さん側の意識も随分変わりました。
今や「予防」を否定する患者さんは本当に少数です。
これは本当に素晴らしいことです。



そしてこれは、世紀またぎの約２０年間にわたり、この先輩のような歯科医師達が血のにじむような努力をし、それを継続してきた成果なのです。
決して厚労省など行政の手柄ではありません。


しかし行政は、このような歯科医師達を称えることはせず、さらに困窮させようとしています。
まるで「歯医者が上」だった時代のツケはまだ残っているぞ、と言わんばかりに。

１８日の東京新聞から

　東京都港区は新年度から、現在年一回の成人歯科健康検査を二回とする方針を決めた。二回とするのは都内の自治体では初めてで、対象年齢も五歳引き下げて二十歳以上に拡大する。新年度予算案に一億三千四百七十万円を計上した。

　区によると、年二回の検査は前期（夏ごろ）と後期（冬ごろ）の二回。虫歯を含め歯周病のリスクを検査し、歯磨きの仕方や禁煙、規則正しい生活リズムなど、その人に応じた改善方法を助言する。前期の受診者には後期の健診案内が送られ、後期は改善具合をチェックする。前期に受け損なった人の検査も行う。指定された区内の歯科医師で無料受診できる。

　受診者にもリスクの高さや改善具合が分かりやすいように、結果を数値化する。そのデータを区と歯科医師が共有するため、前期と後期で受診する歯科医師を代えても比較が可能になる。


やられたぁ〜、、、という感じ。

詳しい内容はわからないけど、、、

着々と準備を進めていたんだろうなぁ、、、あっぱれです（拍手）。


財政難の地方自治体には無理かぁ。

このところ、予約時間を間違えていらっしゃる患者さんが続発しています。

今日だけで３人。

先週も何人もいらっしゃいました。



皆さんに共通しているのは、「うっかり」ではなく、完全に間違った時間を「思い込み」しちゃっているところ。

だから、一様に「え〜っ？、、、あ〜らいけない!」てな感じのリアクションになります（笑）。

出直して来ていただいた方々には本当に御面倒様で恐縮です。



、、、これって、間違いなく季節柄というか、気候とかそういうものと関連がありますね。

だって、そうとでも説明しなきゃ、これだけ集中するというのは、、、ねぇ。



この季節というのは「思い込み」が起こりやすい季節なのかもしれませんね。



となれば、バレンタインデーというのはナイスタイミングで設定されていることになります。


思い込んで思い込んで、、、勝手に好きだと思い込んで高価なチョコレート渡す、、、


一方では、義理チョコなのに「あの子はオレのこと好きだ」と思い込んでしまう、、、


う〜ん、、、愚か者が続出の巻。



思い込みが続出、、、となれば、交通事故にも注意が必要です。


それから医療関係者、、、おいら達も注意して事に当たらねばなりません。



思い込み、、、気をつけないと。

広い視野でまいりましょう。

今日はバレンタインデーです。

年々、この恒例行事から離れたところに移り住んでいる自分に気付きます。

仙人に近づいているのかも。


そんな中、スタッフの女性陣からいただきました。

ありがたいことです。感謝。


写真は長澤まさみチャン、、、カワイイですね。






さて、話は変わって、、、



我々、日々の診療をすることによって報酬をいただいております。


この患者さんはこういう病気でして、このような治療をしましたので、これだけの報酬を下さい、、、

、、、そういうことを毎月お上に対して行っております。



しかしこの報酬額の算定ルールというものが非常に複雑怪奇でありまして、、、

多分、ルールを作った側のお上でさえ、完璧に説明できる人はいないのではないかと、、、

そのくらい複雑です。


しかもこのルール、明文化されていない部分が非常に多い、、、

、、、要するに「ルール」ではなく「解釈」と呼べる範疇になりますが。


しかもしかも、この解釈、予告もなく頻繁に変更される、、、


、、、要するに、今まで認められていた報酬が急に認められなくなるということ。



これだけの治療をしたんだから、これだけの報酬が得られるんだな、、、

、、、と思ってたら、「実は先々月から認められなくなっています」、、、とバッサリ。

完全なタダ働きです。


このようなことを我々の業界では「査定」と呼んでいます。



もちろん、完全に我々の側のミスで査定されることもあります。

人間のすることなので、これはゼロにはなりません。



そして、ごく一部ですが、中にはミスを連発する医療機関があって、こういう所には監査や指導が入り、処分されることもあります。



さて、この「査定」ですが、都道府県別に統計を取ると、神奈川県が査定件数でも査定金額でもダントツです。

ちなみに、東京都が平均賃金でダントツだとか、大阪府が犯罪率でダントツだとか、そんなモノとはレベルが違います。



例えるなら、日本全国一斉に統一学力テストを小中学生に対して行ったとします。

他の県の平均は７５点だったのですが、神奈川県だけが１５点でした、、、

、、、このくらいの差でダントツなんです。


これって、神奈川県の子供達だけ異常に学力が低いと見ますか？

いえいえ、神奈川県だけ採点基準が異常に厳しいと見るのが普通です。


全国統一の共通試験で神奈川県だけ採点基準が異常に厳しかったら大問題に発展するはずです。

要するに日本の保険医療というのは、ある役職に就いた一部少数の役人のさじ加減という権限ひとつでどうにでも操作できるということ、、、


ところが、このことを取り上げたマスコミは「噂の東京マガジン」が１度だけ。



どうも最近のマスコミって、揚げ足取りと弱者たたきばかりが目だってますけど、世の中の隠れた本質というものをもっと炙り出すということをやらないといかんのではないかと。


そんなことを思うバレンタインデーでありました。

当ブログからもリンクしているのですが、友人に板金塗装会社の社長がおりまして、、、

んで、昨日の彼のブログの記事がとっても興味深いんです。

彼の仕事は、多くの場合その背景に交通事故があるわけで、要するに自動車保険が絡んでくるわけですな。

保険会社としては「なるべくお金を払いたくない」わけでありまして、、、
まぁ、ある意味これは至極当然のことです。

しかし、ユーザーとしてはなるべく保険を使いたかったりもするわけですけれど、入っている保険の種類によって制限が出てきます。

もっと念入りに修理をした方が良い場合でも、保険金がおりなければ出来ない場合だってあるわけで、、、

要するに彼の仕事は、かなりの部分をこの保険会社との交渉：丁々発止に費やすわけです。

現在の我々の公的医療保険は、制度と運用に問題があったり、理不尽な返戻＆査定もあったりしますが、でもまあ一応、医師の裁量権の範囲で請求が出来ますわな。

しかし、近い将来、混合診療が解禁されてくると、当然のように民間の医療保険（特に外資系）が参入してくるわけです。

すると、契約している保険の種類によって、受けれる医療に制限が出てくる、、、

我々医師の裁量権も制限され、いちいち保険会社との交渉が必要になってくる、、、

個々の症例毎に保険会社との丁々発止、、、そして事務手続き、、、
毎日の仕事の多くを診療行為以外に費やすことになります。

考えただけで恐ろしいことじゃありませんか？

昨年４月以来の「紙出し」なんて屁みたいなもんです。

そして、そう遠くない将来、保険会社の方が医療機関を選別する時代がやってきます、、、

そう。患者さんは保険会社から指定された医療機関を受診するわけです。

そして我々は保険会社の御機嫌を伺いながら日々の診療をする、、、

要するに保険会社の下僕になるわけです。

これは決して最悪のシナリオではありません。

だって歯科医師は思いっきり過剰ですから。
コンビニよりも遥かに数多の歯科医院が乱立していますから。

最近マスコミでも頻繁に話題になる「混合診療の解禁」は、短期的にはメリットがあるでしょうけど、長期的には患者にとっても医療側にとってもメリットはありません。

メリットがあるのは保険会社と財務省と弁護士さんだけです。

遅ればせながら、先の日曜日に放送されたTBS系「噂の東京マガジン」について少々、、、

「歯科医師の多くはワーキングプアである」

このことがTVでこれほど赤裸裸かつ具体的に呈示されたのは初めてでしょうね。

ワーキングプア、、、いわゆる「貧乏」とは違います。

「働いているのにそれに見合った報酬が得られていない」ということです。

歯科医師の殆どは５時退勤なんて夢のまた夢です。
自宅なんてのは帰って寝るだけの人が多いはずです。

で、開業医の平均年収は８００万円ですか、、、

なんだ、結構イイじゃん。

、、、て、思いますよね。数字だけ見ると。

でも、あくまでも「平均年収」ですから。

この「平均」ってのが結構マジックなんです。

例えば開業医が１０人いたとします。

１人はいわゆる「勝ち組」で、大きい歯科医院を経営していて年収４０００万円！

もう１人は、そこそこ成功していて年収１０００万円。

３人は結構苦しい経営を強いられていて年収５００万円。

残りの５人は青息吐息で年収３００万円。

これで１０人の平均年収が８００万円です。

憧れの年収１０００万円と言っても、勤務医じゃなくて開業医ですからね。
将来的には設備投資もしなくてはいけません。

歯科の椅子は安くても４００万円くらいします。
３台あれば１２００万円。

１２年で取り替えるとして、、、

あ、そうそう。
診療室や待合室の内装も定期的に工事して綺麗にしないと、、、

、、、う〜む。

勤務医じゃなくて開業医ですから、新しい医療技術導入も完全自腹です。
そのための設備や器具に、ン百万円、、、

新しい医療技術導入のためには学会＆講習会にも自腹で行かねばなりません。
参加費が年間ン十万円〜ン百万円、、、、

しかし世の中のニーズは「綺麗な歯科医院」で「最新の設備」があって「最新の技術」、、、
だとすると、年収５００万では「ついて行けない」ということになります。

１０人中８人が「ついて行けない」わけですな。
、、、ますます格差が広がるということになります。

勤務医でなく開業医で家族を養いながらの年収３００万円というのは、いわゆる「無理」な生活状態です。

これで、将来的に患者さんとのトラブル、そして訴訟が増えたりしたら、、、
これも全部自分１人の肩にズッシリのしかかります。

誰も歯医者それも開業医になんてなりたくないわな（笑）。



でも、今でもお酒飲んでて、お店の人や他のお客さんに職業がバレると、、、

「優雅でいいですね〜」と言われます。

この幻想（誤解）がなくなるには１０年はかかるかなぁ、、、

以下は読売新聞の記事から、、、

『インプラントと食への執着』

　３０年余り前、貧乏フランス留学生時代の話である。今でこそ、何年のボルドーワインは……とか、気取って愉（たの）しむこともあるが、その頃は生まれて初めて飲んだワインの味に酔いしれた。学生食堂ながら、オードブル、メイン、チーズにデザートのわずか百数十円のメニューは、貧乏学生には立派なフランス料理に見えた。もちろん、少しお金を足せばワインも飲める。さすがフランス、食の国よと思ったことを覚えている。

　当時、フランスの歯科における得意分野は、インプラントであった。歯が抜けた部分の骨に、金属製の人工歯根（しこん）をねじ込む方法である。入れ歯と違って取り外す必要もなく、またブリッジのように両隣の歯を削る必要もない。子供の時に生える乳歯、大人の歯である永久歯に続く、「第３の歯」とも呼ばれる。

　私はその歯科インプラントの父と呼ばれたＣ教授の元で勉強をしていた。まだインプラントの術式そのものに信頼性が低く、何年持つかが話題になっていた時代である。言うならば博打（ばくち）みたいなもので、成功するかしないかはあなた次第であった。

　私は手術中よく教授に、このインプラントはどれくらい持つのですかといっては叱（しか）られていた。「そんな質問、何の意味もない。患者さんが今、食事を楽しめるかどうかが大切なんだ」と。確かにフランスは食文化が発達した国である。食べられないのは死ぬことと同じ、との思いがあるらしい。日本人にとってはかなり大げさと思うけれど、狩猟・肉食民族と農耕・草食民族との違いかもしれない。歯が抜けて入れ歯になってしまえば、フランスのあの硬い肉は噛（か）み切れない（失礼！）。

　そういえば、ある患者さんのインプラントを使った総入れ歯が、実に２０００万円もしたことを思い出した。現在、日本で同じものを作ろうとすると３００万〜５００万円程度であるが、いかに当時は希少で高価な術式であったかが分かる。同時にフランス人のあくなきまでの食に対する執着心にも感心した。その後、数年たってＣ教授が日本を訪れたが、私たちが豆腐を好んで食べるのを見て、日本でインプラントがはやらない理由がやっと分かったと言っていた。

　それから三十数年。インプラントを埋め込む技術も材料も、また学問もかなり進歩はしているが、相変わらず不確実な要素が強い術式の一つであることに間違いない。

　きちんとした設備のあるところで、きちんとした技術を持った先生にやってもらってはじめて、１０年以上の成功例が得られるのである。皆さんには、詰め物や被（かぶ）せ物をしてもらうのとは、全く次元が異なることを、是非理解してもらいたい。

　食文化がインプラントを育て、インプラントが食文化を変えるのであろうか？

さて、上記の読売新聞の記事、食文化とインプラントをリンクさせて考えること自体は面白いですが、この記事を執筆された先生の見解、今となっては、かなり的外れのような気がします。

特に「それから三十数年。インプラントを埋め込む技術も材料も、また学問もかなり進歩はしているが、相変わらず不確実な要素が強い術式の一つであることに間違いない。」「皆さんには、詰め物や被（かぶ）せ物をしてもらうのとは、全く次元が異なることを、是非理解してもらいたい。」のくだりは見識不足の感が否めません。

正しい診断のもと、適応症の選択さえ間違えなければ、インプラントほど確実性の高い歯科治療はないとも言えます。
「詰め物や被せものと全く次元が違う」というのは、実は料金面だけの話で、その他については同じ次元で診断、施術、予後管理をしなければならないものだと思いますが、、、。

インプラントには細心の注意を払うが、詰め物や被せものは大雑把でよい、、、などということはあり得ません。

ところで、昨今の異様なまでのインプラントの隆盛は、訴訟大国アメリカの事情を抜きに論じることは出来ません。

現在のアメリカでは日本では到底抜歯対象にならないような歯がどんどん抜かれてインプラントになっています。

成功率９５％のインプラントと７０％の根管治療を比較して、９５％のインプラントが選択されることは、訴訟対策という点でごく自然な流れだからです。

「不確実なものは抜いておこう」という考え方です。

さらに、その後の脱離、破折等の訴訟におけるリスクを考えればなおさらです。

そしてこのような考え方は日本にもかなり流入してきていますが、僕はこのことに危機感を持っています。
日本人の気質には合わない考え方だと思いますし、今後も合うようになって欲しくない、、、。

人口の１割が医療費の９割を使う国、凄まじい格差医療、地獄の沙汰も金次第、それがアメリカの医療です。
アメリカの毒はこれ以上日本に流入して欲しくないと思っています。

格差医療、訴訟医療、契約医療、、、
インプラントは、そんな世知辛い社会を背景に咲いたあだ花のひとつだと思います。

日本でインプラントが流行らなかった１番の理由は「豆腐を食べる国だったから」ではないですよね。

医療訴訟が少なく、最終的に抜歯になったとしても抜歯時期を少しでも遅らすという歯科医師の努力に対して、患者さんが感謝をしてくれていた社会だったから（悲しいことに過去形になりつつあるのかな、、、）だと思います。

お産を扱う医療機関が激減しています。

これは十分に予想していたことですけど、その激減ぶりが凄い、、、

今朝のTVではその原因を分析しておりました。

で、最大の原因とされたのが「現場での激務」なんですね。

たしかにそれは原因のひとつですけど、、、

何と言っても最大の原因は、
「最善を尽くしても結果が良くなければ責任を追及される」こと。

そういう悲しい社会になってしまった、、、

それに尽きるでしょう。

我々医療人って、患者さんから感謝さえされれば、
かなりの激務でも耐えられるし、労働条件が悪くてもなんとかなるんです。

ところが、昨今の我国では、たとえどんな名医でも満足出来る結果にならないようなケースでも、責任を追及される、、、

そして訴訟〜裁判へと発展するケースも珍しくない。

これでは恐ろしくて手出しが出来ない、、、

手出し出来ない、、、これを「診療拒否」や「たらい回し」などと評されて叩かれる。

そういう悲しい社会にしてしまった要因の多くは、医療ジャーナリストやマスコミに拠るものなんですね。

マスコミは、自らの罪に気付きたくないから、単に「現場での激務が原因」などと報じるのでしょう。

分娩の扱いをやめた方々の多くは、
「身体的に続かなくなった」のではなく
「心が続かなくなった」のですよ。

周産期医療の問題は、子孫を残して行く上で通らなければならないことで、昨今の少子高齢化と相まって、よく話題に上りますが、実は他の科も問題の根は同じ。
医療全体が同様の問題を抱えているのです。

このままでは誰も医療職になんか就きたくなくなります。

↓医療関係者はこうは言えませんから。

今日から仕事再開です。

さすがに昨日までの旅の疲れが残ってます。
スタッフの皆も疲れが残っているんだろうな、、、

不平ひとつ言わずに通常業務を遂行してくれることに感謝です。

さて、渡航前の先週土曜日に起きた事件ですが、技工所の社長がわざわざ当院を訪れてくださり、丁寧に詫びまでいれてくださいました。

思いも寄らぬスムーズなカタチで事はあっけなく解決しました。

患者さんには治療期間が延びることになってしまって申し訳なかったですが、とりあえずは収拾がつきました。

そして、社長によると、おいらが日頃大変お世話になっている同窓の先輩が、おいらの留守中に上手く話をしてくださったようです。
おいら良い先輩に恵まれています。
ありがたいことです。

この先輩にはいつも世話になっているのに、今回さらに世話になってしまった上に、多大なるお手数をかけることになってしまいました。
ありがたいのと同時に、申し訳ないです、、、

今回、周囲の色々な方々に助けてもらっている自分を再認識する良い機会となりました。

本当にありがたい、、、
感謝です。

いろいろあって物凄く疲れた１日でした。

肉体的には疲れていません。精神的に疲労困憊です。

これが毎日だったら確実に早死にするだろうな、、、
という１日でした。

診療も午後の途中まで順調だったのですが、後半にやりきれない気持ちになってしまいました。

精神的に疲弊した状態で診療が終わって、、、
そこにとんでもない追い打ちがありました。

昨日発注した技工物を、技工所の外交員がまだ取りにきていないことが判明。

外交員に電話をすると、「連休明けに取りに行くことになっているはずだ」と。
昨日「早くして欲しい」と言ったら「わかった」とのことだったが、、、

「まあいいです。納期さえ守ってくれればこちらは構わないので」と言ったら、
「そんなことは外交の自分が知ったことではない」と。

なんという無責任、、、
この時点で唖然なのですが、、、

なんとその後、その外交員は逆ギレするんですね。

完全なケンカ口調で恫喝を受けるハメになりました。

しまいには「そのカネコってヤツの電話番号教えろ！話つけてやるから！」と言う始末。

さらに、「昨日電話を受けた時、今から取りに行きますと言ったのに、そっちが連休明けで良いと言ったんじゃないか」などと言い出す、、、
「今から行きます」となれば「はい、お願いします」となるだろうに、完全に嘘の上塗り状態です。

医療に携わる人間としてあるまじき言動には怒りを禁じ得ないし、仕事のパートナーとしての信頼関係も完全に消失しました。
（もっとも日頃から態度の悪い外交員だったので、信頼関係などなかったのですが）

彼とこれ以上いくら何を話をしても意味がないと思い、技工所の社長に連絡を取ろうにも、祝日のため技工所は休みで、緊急連絡用の携帯電話も繋がらない、、、

これで一番迷惑を被るのは最終的に患者さん、、、

しかし今夜のところは、もうどうしようもありません。
完全に八方塞がりです。

腹の底から沸き上がる怒りを必死に抑えながら、先月分のレセプト仕事をこなしました。

鎮まらぬ怒りに震えながらの事務仕事、、、これって物凄いストレスです。


、、、明日から海外に出かけます。

帰国後にこの問題を処理しないといけません、、、

極めて憂鬱な渡航となりそうです。